Immun-medierad keratit (IMMK) är en kronisk inflammation i hornhinnan som drabbar häst. En liknande variant finns beskriven hos säldjur och sjukdomen verkar vara unik för dessa två djurslag. Det finns inga bra studier som undersökt hur vanlig sjukdomen är. Vid ögonspecialistmottagningen vid Universitetsdjursjukhuset hör den dock till en av de vanligaste diagnoserna som vi ser, och sjukdomen leder till irritation från ögonen och tilltagande synnedsättning.
Text: Lena Ström
Lena Ström är legitimerad veterinär med ögon som specialitet och forskare vid Sveriges lantbruksuniversitet. Hon är dels verksam vid ögonmottagningen på universitetsdjursjukhusets hästklinik och forskare inom området vid institutionen för kliniska vetenskaper. I en serie artiklar under hösten berättar hon om vanliga ögonproblem hos häst. I denna denna andra artikel beskriver hon vad immun-medierad keratit, IMMK, är för något.
En kronisk sjukdom
Orsaken till sjukdomen är en felreglering i ögats immunförsvar vilket leder till inflammation. Det är dock ännu inte känt varför immunförsvaret aktiveras på detta felaktiga sätt. Ibland kan sjukdomen börja efter att hornhinnan skadats och immunförsvaret därmed aktiverats, men i många fall finns ingen känd utlösande faktor. Sjukdomen kommer och går i episoder (skov) och karakteriseras av kärlinväxt i hornhinnan, färgförändringar (vanligen grått men kan också skifta mot grönt, gult eller orange) och tilltagande ärrbildning som så småningom kan leda till synnedsättning. Sjukdomen är kronisk och vid skov ses vanligen mild smärta samt ökade symptom som sedan kan minska igen i lugna perioder. Det är stora individuella variationer avseende hur ofta hästarna får skov, vissa har skov flera gånger per år och andra endast någon gång årligen eller mera sällan. Det är dock vanligt att skoven kommer oftare med tiden och ibland går det aldrig att sluta behandla. Sjukdomen kan vara enkelsidig (bara ena ögat) eller dubbelsidig (båda ögonen). Den kan drabba hästar av alla raser och i alla åldrar. Det är inte känt om det finns en ärftlighet och därför finns inte heller några säkra avelsråd att ge. Det är relativt sannolikt att ärftliga faktorer bidrar i vissa fall, men det är troligen flera faktorer som samverkar för att sjukdom ska utvecklas.
Från vänster till höger; epitelial, ytligt stromal, mid-stromal och endotelial. Foto: Lena Ström, M. Källberg (ytligt stromal, endotelial)
Vilka kliniska tecken förekommer vid IMMK?
Det finns fyra varianter av IMMK som klassificeras efter hur djupt i hornhinnan de sitter; epitelial (ytlig), ytligt stromal, mid-stromal och endotelial. Epitelial IMMK är minst vanlig och karakteriseras av ett flertal fokala förtätningar (prickar som består av inflammatoriska celler) som sitter i det yttersta skiktet i hornhinnan. Det är ovanligt att se kärlinväxt och på så sätt särskiljer denna sig från övriga varianter av IMMK. Den ytligt stromala varianten är vanligast. Även hos denna variant ses vanligen många spridda prickar, men i jämförelse med epitelial IMMK sitter de strax under ytskiktet. Ytlig kärlinväxt ses, samt vätska som läcker från kärlen och som kan ses som en diffus grå hinna, ibland med gulgröna inslag. Den mid-stromala varianten sitter djupare i hornhinnans lager. Djup kärlinväxt ses, samt även gråskiftning till följd av vätska som ofta är mera utbredd och tät jämfört med de mer ytliga varianterna. Förändringarna kan även här skifta mot gulgrönt, och ibland även mot orange. Den djupaste varianten av IMMK kallas endotelit och den drabbar hornhinnans innersta lager. Detta är en långsamt tilltagande inflammation där gråskiftningen ofta börjar lokalt, men som sedan kan sprida sig över hela hornhinnan. Gråskiftningen består även i detta fall av vätska och just vid denna variant kan det bli stora mängder som ansamlas i hornhinnan och blåsbildningar kan uppstå (så kallad bullös keratopati). Blåsorna kan i vissa fall spricka och orsaka smärtsamma sår sekundärt.
Vid IMMK så visar hästarna vanligen inte mer än milda smärtsymptom (sänkt fransvinkel och de kisar oftast mycket lindrigt –måttligt). Ofta beskriver djurägarna att hästen vid aktivitet håller ögat helt öppet, men står och blundar när den är i lugn och ro i boxen. Det är inte vanligt att samtidigt se hornhinnesår eller inflammation inuti ögat (uveit) vid IMMK, men det förekommer dock sekundärt ibland (som till exempel vid endotelit) och då ses vanligen mer kraftig smärta.
Hur diagnostiseras IMMK?
Diagnosen ställs utifrån det typiska kroniska förloppet (sjukdomsskov under ≥3 månader) samt det kliniska utseendet; det vill säga endast mild smärta och ibland klart tårflöde, färgförändringar (oftast grått, ibland gulgrönt eller orange), kärlinväxt samt ärrbildning. Vid mer uttalad smärta så bör veterinären leta efter andra orsaker, såsom till exempel felväxande ögonhår, infektion (bakterier, herpes, svamp), hornhinnesår eller uveit. Cellprov från hornhinnan kan genomföras. Vid IMMK ses dock vanligen endast ospecifika fynd av inflammatoriska celler och vid djupare varianter ses ofta inga avvikelser alls. Om osäkerhet kring diagnosen föreligger kan dock cellprov vara till hjälp för att leta efter andra orsaker till inflammation, såsom tumörsjukdom eller infektion med bakterier eller svamp. Det är mycket viktigt att utesluta dessa orsaker för att inte riskera svåra komplikationer vid insatt behandling. I vissa fall kan också provtagning för herpesvirus (equint herpesvirus typ 2) ge viss information, även om det är viktigt att känna till att även helt friska hästar utan ögonsjukdom kan urskilja detta herpesvirus regelbundet och därmed vara positiva vid provtagning. Det är därför svårt att vara säker på att det verkligen är viruset som orsakar sjukdom i fall med hornhinneinflammation, även om det troligen spelar in i sällsynta fall. Vid histopatologisk provtagning (det vill säga mikroskopisk undersökning av hornhinnan) kan diagnosen IMMK med säkerhet ställas. Denna typ av undersökning kan dock endast göras efter att de defekta delarna av hornhinnan opererats bort (vid så kallad keratektomi).
Hur behandlas IMMK?
Sjukdomen behandlas i många fall medicinskt med anti-inflammatoriska läkemedel i form av ögondroppar eller salvor (till exempel kortikosteroider, NSAID (till exempel Voltaren ögondroppar) eller ciklosporin) i nedtrappande frekvens. I den akuta fasen brukar kortikosteroider ha bäst behandlingsresultat, men vissa hästar kan i sällsynta fall svara bättre på någon av de andra substanserna. Det kan därför vara värt att byta preparat om inte önskvärd effekt ses. Långtidsbehandling med kortikosteroider lokalt är inte önskvärt på grund av risk för biverkningar, som ökad risk för infektion och kristallutfällningar i hornhinnan. Därför brukar en nedtrappning och successiv övergång till ciklosporin inledas efter några veckor för att minska risk för snabbt återfall. Under behandlingen förväntas det att hästen blir helt bekväm, kärlen går tillbaka och att gråskiftningen minskar. Det kan dock ofta bli kvarstående gråvit ärrbildning av olika grad, och varje ny episod av inflammation riskerar att leda till ökad ärrbildning och tilltagande synnedsättning. De hästar som svarar bra på ciklosporin kan administreras en depå av medicin under slemhinnan som är långtidsverkande. Injektionen måste vanligen upprepas årligen. Endoteliter anses generellt som svårbehandlade och har ökad risk för komplikationer såsom kraftig vätskeansamling och sekundära hornhinnesår.
Kirurgisk behandling
Kirurgiska behandlingsalternativ finns att ta till, till exempel i de fall medicinsk behandling inte fungerar, ger för mycket biverkningar, eller om hästen är en tävlingshäst som inte kan stå på kontinuerlig eller frekvent behandling. Vid en så kallad keratektomi opereras de defekta delarna av hornhinnan bort och frisk hornhinna kan då växa in istället. Operationen har bra prognos men hästen måste sövas för ingreppet. En läkningsperiod på cirka två månader kan förväntas efter operationen och under denna period behöver hästen följas upp regelbundet (till en början varje till varannan vecka men därefter vanligen glesare) och ett individuellt anpassat behandlingsprogram justeras löpande för bästa resultat. I många fall används en ögonkateter för att säkerställa att ögat får rätt mängd medicin under de första veckorna av läkningsprocessen.
Ett annat kirurgiskt alternativ är fotodynamisk laserbehanding. Detta kan göras på stående häst som fått lugnande och bedövning. Ingreppet innebär att ett grönt pigment injiceras i hornhinnan och området belyses med laser av en viss våglängd och med viss effekt. Energi frigörs i hornhinnan vilket gör att inflammationen dämpas och läker ut i många fall. Läkningsperioden är liksom för keratektomi ungefär två månader. Prognosen är god även om den troligen är något sämre jämfört med keratektomi. Fördelen med metoden är dock att hästen inte behöver sövas. Grönt pigment stannar kvar i hornhinnan och ger dimsyn i några veckor men försvinner sedan successivt. Uppföljning sker regelbundet (initialt varje till varannan vecka men därefter vanligen glesare) och behandlingsplanen justeras löpande från fall till fall. Ögonkateter används för medicinering i många fall. Komplikationer till läkningsprocessen, såsom infektioner, uveit och kolik, kan i vissa fall ske vid de ovan beskrivna kirurgiska behandlingsalternativen. Vid tillstötande komplikation krävs kompletterande åtgärder och justering av behandling.
Bilden visar ett tvärsnitt av hornhinnans lager; 1. Epitel, 2. Stroma, 3. Descemets membran, 4. Endotel. Den sammanlagda tjockleken av hornhinnan hos en häst är cirka 0,8 mm. Bild tagen av ett mikroskopiskt preparat som är färgat för att utlinjera de olika lagren.
Milda smärtsymptom (lindigt sänkt ögonfransvinkel) vid ses vanligen vid IMMK. Till höger visas ögat i närbild; ytligt stromal IMMK med gråskiftning till följd av vätska och kristallutfällningar samt kärlinväxt i periferin mellan kl 13-17. Foto: L Ström
Epitelial IMMK. Mycket små grå prickar i hornhinnans ytskikt kan ses. Denna variant av IMMK har vanligen ingen kärlinväxt vilket gör att den skiljer sig från övriga varianter. Foto: L Ström
Ytligt stromal IMMK. Bilden till höger visar en lugn period, det vill säga för närvarande ingen aktiv inflammation men kvarstående grå prickar och ärrbildning. Till höger ses ett öga i aktivt skov av inflammation, med diffus gråskiftning och kärlinväxt. Foto: M Källberg
Mid-stromal IMMK med gulgrönskiftande cellinfiltrat, grå vätska och kärlinväxt. Foto: L Ström
Referenser:
Gilger BC. Equine ophthalmology. 3rd ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell; 2017.
Matthews A, Gilger BC. Equine immune-mediated keratopathies. Vet Ophthalmol. 2009;12 Suppl 1:10-16.
Matthews A, Gilger B. Equine immune-mediated keratopathies. Equine Vet J Suppl. 2010(37):31-37.
Ledbetter EC, Irby NL. Laser scanning in vivo confocal microscopic characterization of equine immune-mediated keratitis. Vet Ophthalmol. 2020;23(1):4-15.
McMullen RJ, Fisher B. Intrastromal indocyanine green photodynamic therapy for the treatment of immune-mediated keratitis in the horse. Paper presented at: Dorothy Havemeyer Foundation Equine Ophthalmology Symposium 2016; Malahide, Ireland.
Det kom in massor av bidrag när Norra Skånes fjordhästförening ordnade en digital maskerad. Träffa Pippi, Luigi, Snögubben och Dartanjang.
Stort bildspel: "Det enda som begränsade var den egna fantasin"
Att hitta var problemet sitter när en häst är diffust halt kan vara svårt. Kajsa funderar också på begreppet smärtminne – har hästar det eller inte?
"Det är nedärvt i generna att hästen behöver kunna springa fort och se frisk ut"
Som hästsportens spelbolag jobbar ATG med och för hästarna 52 veckor om året. Varje år. Men vad innebär det? Det beskriver Maria Guggenberger, hållbarhetschef på ATG, i en krönika på temat.
"Vi är stolta bidragsgivare till Hästnäringens Nationella Stiftelse, HNS"
För sjätte gången kommer Christina Sääfs minnesstipendium att delas ut till en unghästutbildare. Det delas ut under Billdal Horse Show i slutet av mars.
2019 fick Jüri Sokolovski stipendiet – pausades 2020 på grund av pandemin
På lördagsmorgonen hittades en häst nedkyld i ett dike i Kungälvs kommun. Innan räddningstjänsten hann fram hade hästen kunnat ta sig upp.
Det är nästan mer regel än undantag att hästar trippar runt vid uppsittning. Och experterna är ense om orsaken, vi ryttare är för inkonsekventa.
På onsdag den 20 januari öppnar anmälan till de första tävlingarna efter tävlingsstoppet på grund av pandemin, som äger rum från och med vecka 4.
Tävlingar bland annat på Strömsholm, Lund och på Grevagården.
Här delar Annika Strömberg med sig att ett smart tips för alla er som inte har satt snösulor på era hästar. Snabbt, enkelt och klampfritt blir resultatet.
Se klippen där Annika delar med sig av sitt smarta tips för snöfria hovar
Folkkäre Järvsöfaks lämnade jordelivet i höstas. Kallblodskungen är ett fantastiskt exempel på en travhäst som verkligen fick ett värdigt liv. Från start till mål.
Radiodokumentären ”Hästgården” handlar om sexuella övergrepp vid ett ridcenter där en man sedan dömdes. Nu berättar mannens dotter sin historia.
Se klipp och länk till programmet – berättelsen ska även bli tv-serie i TV4
Lars Panzar, ordförande i Ronneby ryttarförening, säger till Hippson att man backar vad gäller tolkningen av den nya pandemilagen.
"Vi har backat, från och med i dag gäller åter två ekipage i ridhuset åt gången"
För tionde året delas stipendiet "Årets uppfödare" ut av Agria i samarbete med SWB. Vinnaren får ett stipendium om 30 000 kronor.
Mikael Theorén, Agria: "Vi vill bidra till att lyfta goda exempel på hållbar hästavel"
Det fanns ett världscupkval kvar inför den planerade finalen i Göteborg. Men nu ställer även Leipzig in sina tävlingar i mars på grund av pandemin.
Sidvärtsrörelser är lösgörande för hästen och hjälper dessutom ryttaren att få koll på sina ytterhjälper. För Lina Dolk är skänkelvikning en favorit.
Lina Dolk: "Blir en tydlig avstämning som visar vad man behöver öva på"
Vintern är här och när vattnet fryser är det inte helt lätt att få hästarna att dricka tillräckligt. Såhär bygger du ett frostsäkert vattenkar till hagen.
Axevalla Hästcentrum är gymnasieskolan där eleverna utbildas med branschen nästgårds. Och eleverna tar med sig kunskap över disciplingränserna.
Ger elever fantastiska möjligheter att satsa på sin ambition
I detta klipp från SVT får vi återuppleva när den tyske hoppryttaren Franke Sloothaak tävlar med sitt åttaåriga sto Leandra år 1988. Hög nostalgi här!
Ett larm om en olycka där häst och människa ska ha gått genom isen har kommit i Norberg, det rapporterar VLT. Det är oklart om någon är skadad.
Pontus Hugosson fortsätter att utmana sina ryttarkollegor. Den här gången har han vidareutvecklat sockerbitsutmaningen på bredden, fast tvärtom.
Klipp + kommentar: "Positivt överraskad och riktigt imponerad av hästen"
Sara Ekman är inte lika glad över snön som hästarna. Det blir isigt, besvärligt och kräver brodd. Men det finns saker som lyser upp – som vetcheck ua.
Till bloggen med filmklipp från snöbus i hagen och rapport från vetcheck
– TEMA: Trendspaning
– Porträtt: Carl Hedin
– Hitta flytet med kavaletti
– Lyft dressyren med musik
– Mental träning för föräldrar
– Säkerhet hos veterinären
...och mycket, mycket mer!