Text: Lena Ström

Lena Ström är legitimerad veterinär med ögon som specialitet och forskare vid Sveriges lantbruksuniversitet. Hon är dels verksam vid ögonmottagningen på universitetsdjursjukhusets hästklinik och forskare inom området vid institutionen för kliniska vetenskaper. I en serie artiklar under hösten berättar hon om vanliga ögonproblem hos häst. I denna denna andra artikel beskriver hon vad immun-medierad keratit, IMMK, är för något. 

En kronisk sjukdom
Orsaken till sjukdomen är en felreglering i ögats immunförsvar vilket leder till inflammation. Det är dock ännu inte känt varför immunförsvaret aktiveras på detta felaktiga sätt. Ibland kan sjukdomen börja efter att hornhinnan skadats och immunförsvaret därmed aktiverats, men i många fall finns ingen känd utlösande faktor. Sjukdomen kommer och går i episoder (skov) och karakteriseras av kärlinväxt i hornhinnan, färgförändringar (vanligen grått men kan också skifta mot grönt, gult eller orange) och tilltagande ärrbildning som så småningom kan leda till synnedsättning. Sjukdomen är kronisk och vid skov ses vanligen mild smärta samt ökade symptom som sedan kan minska igen i lugna perioder. Det är stora individuella variationer avseende hur ofta hästarna får skov, vissa har skov flera gånger per år och andra endast någon gång årligen eller mera sällan. Det är dock vanligt att skoven kommer oftare med tiden och ibland går det aldrig att sluta behandla. Sjukdomen kan vara enkelsidig (bara ena ögat) eller dubbelsidig (båda ögonen). Den kan drabba hästar av alla raser och i alla åldrar. Det är inte känt om det finns en ärftlighet och därför finns inte heller några säkra avelsråd att ge. Det är relativt sannolikt att ärftliga faktorer bidrar i vissa fall, men det är troligen flera faktorer som samverkar för att sjukdom ska utvecklas.

Från vänster till höger; epitelial, ytligt stromal, mid-stromal och endotelial. Foto: Lena Ström, M. Källberg (ytligt stromal, endotelial)

Vilka kliniska tecken förekommer vid IMMK?
Det finns fyra varianter av IMMK som klassificeras efter hur djupt i hornhinnan de sitter; epitelial (ytlig), ytligt stromal, mid-stromal och endotelial. Epitelial IMMK är minst vanlig och karakteriseras av ett flertal fokala förtätningar (prickar som består av inflammatoriska celler) som sitter i det yttersta skiktet i hornhinnan. Det är ovanligt att se kärlinväxt och på så sätt särskiljer denna sig från övriga varianter av IMMK. Den ytligt stromala varianten är vanligast. Även hos denna variant ses vanligen många spridda prickar, men i jämförelse med epitelial IMMK sitter de strax under ytskiktet. Ytlig kärlinväxt ses, samt vätska som läcker från kärlen och som kan ses som en diffus grå hinna, ibland med gulgröna inslag. Den mid-stromala varianten sitter djupare i hornhinnans lager. Djup kärlinväxt ses, samt även gråskiftning till följd av vätska som ofta är mera utbredd och tät jämfört med de mer ytliga varianterna. Förändringarna kan även här skifta mot gulgrönt, och ibland även mot orange. Den djupaste varianten av IMMK kallas endotelit och den drabbar hornhinnans innersta lager. Detta är en långsamt tilltagande inflammation där gråskiftningen ofta börjar lokalt, men som sedan kan sprida sig över hela hornhinnan. Gråskiftningen består även i detta fall av vätska och just vid denna variant kan det bli stora mängder som ansamlas i hornhinnan och blåsbildningar kan uppstå (så kallad bullös keratopati). Blåsorna kan i vissa fall spricka och orsaka smärtsamma sår sekundärt.
Vid IMMK så visar hästarna vanligen inte mer än milda smärtsymptom (sänkt fransvinkel och de kisar oftast mycket lindrigt –måttligt). Ofta beskriver djurägarna att hästen vid aktivitet håller ögat helt öppet, men står och blundar när den är i lugn och ro i boxen. Det är inte vanligt att samtidigt se hornhinnesår eller inflammation inuti ögat (uveit) vid IMMK, men det förekommer dock sekundärt ibland (som till exempel vid endotelit) och då ses vanligen mer kraftig smärta.

Hur diagnostiseras IMMK?
Diagnosen ställs utifrån det typiska kroniska förloppet (sjukdomsskov under ≥3 månader) samt det kliniska utseendet; det vill säga endast mild smärta och ibland klart tårflöde, färgförändringar (oftast grått, ibland gulgrönt eller orange), kärlinväxt samt ärrbildning. Vid mer uttalad smärta så bör veterinären leta efter andra orsaker, såsom till exempel felväxande ögonhår, infektion (bakterier, herpes, svamp), hornhinnesår eller uveit. Cellprov från hornhinnan kan genomföras. Vid IMMK ses dock vanligen endast ospecifika fynd av inflammatoriska celler och vid djupare varianter ses ofta inga avvikelser alls. Om osäkerhet kring diagnosen föreligger kan dock cellprov vara till hjälp för att leta efter andra orsaker till inflammation, såsom tumörsjukdom eller infektion med bakterier eller svamp. Det är mycket viktigt att utesluta dessa orsaker för att inte riskera svåra komplikationer vid insatt behandling. I vissa fall kan också provtagning för herpesvirus (equint herpesvirus typ 2) ge viss information, även om det är viktigt att känna till att även helt friska hästar utan ögonsjukdom kan urskilja detta herpesvirus regelbundet och därmed vara positiva vid provtagning. Det är därför svårt att vara säker på att det verkligen är viruset som orsakar sjukdom i fall med hornhinneinflammation, även om det troligen spelar in i sällsynta fall. Vid histopatologisk provtagning (det vill säga mikroskopisk undersökning av hornhinnan) kan diagnosen IMMK med säkerhet ställas. Denna typ av undersökning kan dock endast göras efter att de defekta delarna av hornhinnan opererats bort (vid så kallad keratektomi).

Hur behandlas IMMK?
Sjukdomen behandlas i många fall medicinskt med anti-inflammatoriska läkemedel i form av ögondroppar eller salvor (till exempel kortikosteroider, NSAID (till exempel Voltaren ögondroppar) eller ciklosporin) i nedtrappande frekvens. I den akuta fasen brukar kortikosteroider ha bäst behandlingsresultat, men vissa hästar kan i sällsynta fall svara bättre på någon av de andra substanserna. Det kan därför vara värt att byta preparat om inte önskvärd effekt ses. Långtidsbehandling med kortikosteroider lokalt är inte önskvärt på grund av risk för biverkningar, som ökad risk för infektion och kristallutfällningar i hornhinnan. Därför brukar en nedtrappning och successiv övergång till ciklosporin inledas efter några veckor för att minska risk för snabbt återfall. Under behandlingen förväntas det att hästen blir helt bekväm, kärlen går tillbaka och att gråskiftningen minskar. Det kan dock ofta bli kvarstående gråvit ärrbildning av olika grad, och varje ny episod av inflammation riskerar att leda till ökad ärrbildning och tilltagande synnedsättning. De hästar som svarar bra på ciklosporin kan administreras en depå av medicin under slemhinnan som är långtidsverkande. Injektionen måste vanligen upprepas årligen. Endoteliter anses generellt som svårbehandlade och har ökad risk för komplikationer såsom kraftig vätskeansamling och sekundära hornhinnesår.

Kirurgisk behandling
Kirurgiska behandlingsalternativ finns att ta till, till exempel i de fall medicinsk behandling inte fungerar, ger för mycket biverkningar, eller om hästen är en tävlingshäst som inte kan stå på kontinuerlig eller frekvent behandling. Vid en så kallad keratektomi opereras de defekta delarna av hornhinnan bort och frisk hornhinna kan då växa in istället. Operationen har bra prognos men hästen måste sövas för ingreppet. En läkningsperiod på cirka två månader kan förväntas efter operationen och under denna period behöver hästen följas upp regelbundet (till en början varje till varannan vecka men därefter vanligen glesare) och ett individuellt anpassat behandlingsprogram justeras löpande för bästa resultat. I många fall används en ögonkateter för att säkerställa att ögat får rätt mängd medicin under de första veckorna av läkningsprocessen.
Ett annat kirurgiskt alternativ är fotodynamisk laserbehanding. Detta kan göras på stående häst som fått lugnande och bedövning. Ingreppet innebär att ett grönt pigment injiceras i hornhinnan och området belyses med laser av en viss våglängd och med viss effekt. Energi frigörs i hornhinnan vilket gör att inflammationen dämpas och läker ut i många fall. Läkningsperioden är liksom för keratektomi ungefär två månader. Prognosen är god även om den troligen är något sämre jämfört med keratektomi. Fördelen med metoden är dock att hästen inte behöver sövas. Grönt pigment stannar kvar i hornhinnan och ger dimsyn i några veckor men försvinner sedan successivt. Uppföljning sker regelbundet (initialt varje till varannan vecka men därefter vanligen glesare) och behandlingsplanen justeras löpande från fall till fall. Ögonkateter används för medicinering i många fall. Komplikationer till läkningsprocessen, såsom infektioner, uveit och kolik, kan i vissa fall ske vid de ovan beskrivna kirurgiska behandlingsalternativen. Vid tillstötande komplikation krävs kompletterande åtgärder och justering av behandling.

Referenser:
Gilger BC. Equine ophthalmology. 3rd ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell; 2017.
Matthews A, Gilger BC. Equine immune-mediated keratopathies. Vet Ophthalmol. 2009;12 Suppl 1:10-16.
Matthews A, Gilger B. Equine immune-mediated keratopathies. Equine Vet J Suppl. 2010(37):31-37.
Ledbetter EC, Irby NL. Laser scanning in vivo confocal microscopic characterization of equine immune-mediated keratitis. Vet Ophthalmol. 2020;23(1):4-15.
McMullen RJ, Fisher B. Intrastromal indocyanine green photodynamic therapy for the treatment of immune-mediated keratitis in the horse. Paper presented at: Dorothy Havemeyer Foundation Equine Ophthalmology Symposium 2016; Malahide, Ireland.